Wat wij geleerd hebben in 2018

Het is weer december en het jaar is alweer bijna voorbij. Tijd voor een terugblik!  In 2018 gingen we van twee naar drie fabriekslocaties voor fysiotherapie in Utrecht en verwelkomden we Channah, Wouter en Tony.

Leergierig als we zijn, zaten al onze fabrieksarbeiders niet stil en samen hebben we veel nieuwe inzichten opgedaan. We gingen naar cursussen, congressen, seminars en leerden ook veel van elkaar. Dit is wat wij hebben geleerd in 2018.

Een groot probleem in de sportrevalidatie is het hoge percentage recidieven (de sporter raakt weer geblesseerd aan zijn oude blessure) dat plaatsvindt in de eerste paar weken nadat een sporter weer is gaan trainen.

Hoe kan dit? Ik denk dat wij als fysiotherapeuten erg goed in de oefenzaal zijn. We bedenken een geleidelijke opbouw in (kracht)oefeningen, soms wat loopvormpjes in de speedfootladder, en als dat allemaal goed gaat doen we een aantal testen om te kijken of iemand kan springen en kracht geven en denken we dat de sporter wel weer mee kan doen met zijn team. ‘Wel de training geleidelijk opbouwen hè, de eerste training even half en daarna kan je weer volledig.’ En wij vinden het gek dat het percentage recidieven zo hoog ligt…

Eind november ben ik met team Fysiofabriek naar het Denkfysio Congres geweest. Ik ging onder andere naar een lezing van Tim Gabbett, dé goeroe op het gebied van belasting en belastbaarheid, ook wel workload genoemd.

Hij had een erg interessante vraag: ‘heeft de atleet wel genoeg getraind, om veilig zijn sport te hervatten?’ en vertelde dat een sporter die twee weken op 40% van zijn normale belasting traint/revalideert hij daarna twee en een halve week nodig heeft om veilig terug te keren in zijn sport.

Als je vier weken geblesseerd bent, heb je ongeveer drie en een halve week nodig. Dus zeker geen twee trainingen! Je kan natuurlijk wel sneller terug keren in de sport, maar hou er dan wel rekening mee dat de kans op een nieuwe blessure enorm toeneemt.  Tot slot stelde Gabbett dat het enorm belangrijk is dat de therapeut weet wat de sport van de atleet vraagt. Hier werk je in de revalidatie specifiek naar toe.

In 2018 heb ik een hoop bij geleerd over de schouder. Niet geheel toevallig is dit mijn favoriete gewricht om te behandelen. Op het eerste gezicht is de schouder een enorm ingewikkeld gewricht dat niet alleen bestaat uit de schouderkop en kom, maar ook uit de verbindingen met sleutelbeen en schouderblad.

Daarbij spelen de nek en bovenrug een belangrijke rol. Traditioneel wordt in de fysiotherapie met name het onderzoek van de schouder nodeloos ingewikkeld gemaakt met moeilijke stroomschema’s en verschillende soorten classificaties waar geen hond wijzer van wordt.

Adam Meakins, een eigenzinnige Engelse sportfysio leerde me dat – ondanks de complexiteit van de schouder – het onderzoek en de behandeling ervan niet complex hoeft te zijn.

Hij classificeert een pijnlijke schouder in drie hoofdgroepen: stijve schouder, zwakke schouder en instabiele schouder. Verrassend genoeg werkt dit erg fijn bij mijn patiënten. Natuurlijk is er wel overlap tussen de verschillende hoofdgroepen, maar het sluit erg goed aan op de no-nonsense benadering van Fysiofabriek.

Samen met Maarten ging ik dit jaar naar Zweden om een workshop van Jon Yuen te volgen. Jon is een veelgevraagd trainer die met zijn achtergrond als danser en martial artist een onconventionele kijk op training heeft.

Wat mij het meest is bijgebleven is taak georiënteerd trainen: voer een taak uit en als je slaagt om de taak uit te voeren, vloeit hier automatisch een ‘optimale’ techniek uit voort. Ik zeg dus niet tegen een patiënt ‘hou je knie recht’, of ‘maak je rug hol’, maar ‘leg deze pion zo ver mogelijk voor je neer zonder om te vallen.’

Het mooie aan deze manier van trainen is dat uit onderzoek blijkt dat degene die getraind wordt een beter trainingsresultaat behaalt, allemaal terwijl ik met mijn koffie quasi nonchalant erbij sta, win win dus!

Een golden nugget die ik heb geleerd in 2018 is ook van onze schouderheld Adam Meakins. Het leerpunt is dat ondanks een fysio vaak de voorkeur heeft om één spier te isoleren door één oefening in te zetten, dit nagenoeg onmogelijk is.

Bijvoorbeeld; alle ‘cuff spieren’ EN alle spieren rondom het schouderblad werken samen om de schouder te stabiliseren tijdens een beweging. Dit is natuurlijk ontzettend logisch, maar de grote paradox is dat heel veel fysio’s, personal trainers en coaches geneigd zijn om een oefening mee te geven voor één spiertje dat zwak is.

Vervolgens is er nog een spiertje zwak, dus geven we nog een oefening mee. Zo leidt dit in heel veel gevallen tot een onnodig grote omvang van een trainingsprogramma, met vaak te weinig functionele bewegingen. Wat op zijn beurt weer kan zorgen voor onuitvoerbaarheid van het programma en daardoor mogelijke demotivatie voor de patiënt.

Wat ik nu anders doe is dat ik de voorkeur leg op de problematische beweging van de atleet. Hierbij kies ik een tot drie lichtere en opbouwende fysiotherapeutische oefening die de problematische beweging nabootsen. Zo kan er getraind worden op de zwakheden met inzet van meerdere spieren tegelijkertijd.

Op deze manier hebben we minder oefeningen met meer functionele benadering. Wanneer de atleet sterker is, worden deze oefeningen vervangen door een tot drie zwaardere sportspecifieke oefeningen, en nogmaals tot het uiteindelijke doel ’terugkeren naar het oude sportniveau’ bereikt is. Zo blijft een programma efficiënt, overzichtelijk en effectief. Less is more!

Tenslotte ben ik druk bezig geweest met melk opschuimen voor de perfecte cappuccino, maar daarvoor is nog genoeg ruimte voor verbetering in 2019.

Ik vond vooral de lezing in Nijmegen van Rob Janssen interessant over de voorste kruisband van de knie en gecombineerd bandletsel. De rol van de binnenband van de knie zorgt voor zo’n 80% van de valgus stabiliteit (voorkomt dat de knie naar binnen klapt), daarnaast 5% kapsel, 15% voorste kruisband. Bij volledige strekking zorgt het kapsel voor een groter deel van de valgus stabiliteit (20%). Op het moment dat de stabiliteit van de voorste kruisband wegvalt door een scheur dan neemt de binnenband een belangrijk deel van stabiliteit over.

Hier ligt een belangrijke rol voor de fysiotherapeut omdat de binnenband goed kan genezen indien het juiste advies wordt gegeven. Hiervoor dient het bandletsel binnen twee weken te worden herkend.

Met de zogenaamde Fetto-Marshall indeling kan worden geclassificeerd om wat voor letsel het gaat. Bij binnenbandletsel in nul en twintig graden dient er zes weken lang een brace gedragen te worden. Soms ligt de kracht van de fysiotherapeut niet in het direct verbeteren van de belastbaarheid maar in het stellen van de juiste diagnose.

Als de patiënt aan het einde van de revalidatie is, worden nu met sprong- en krachttesten het meest gebruikt om te meten of iemand klaar is om weer terug te keren naar zijn/haar sport.

Mijn hoogtepunt was de nascholingsbijeenkomst “Fysiotherapie en Functional Training Trends” die we samen met Denkfysio, Unscared CrossFit en Mirwais Training System gaven voor een enthousiaste groep van fysiotherapeuten. Ik had de eer om een van de sprekers te mogen zijn. Niet zo zeer qua vaardigheden die ik heb geleerd, maar het was onwijs tof om onze kennis te kunnen delen met andere fysiotherapeuten.

Mijn eye opener op fysiotherapeutisch gebied is dit jaar gekomen van James Moore en Jill Cook. James Moore heeft uitgebreid stilgestaan bij heupblessures, met interessante nieuwe inzichten. Jill Cook heeft ons verder opgeleid in het behandelen van peesblessures. Interessante take home bij peesblessures: revalidatie is niet moeilijk, het duurt alleen lang.

Tijdens een congres dit jaar gaf Rod Whiteley een geweldige presentatie over de toekomst van de sportfysiotherapie. Hij gebruikte het Pareto principe: 80% van het resultaat wordt behaald door 20% van wat we doen.

Dit geldt ook voor ons als sportfysio’s. We houden ons veel bezig met wetenschappelijk onderzoek over allerlei verschillende therapieën die we uitvoeren, terwijl de basics van ons vak vooral moeten liggen bij bewegen/trainen. Onze kracht zou moeten zitten in; 1. tijd tot Return to Sport, 2. de kans op een recidief blessure en 3. Return to Performance.

Zonder dat ze het van elkaar wisten, kwamen Carlien en Maarten met hetzelfde leermoment. Maarten: het afgelopen jaar heb ik mij bezig gehouden om de patiënt nog meer betrokken te krijgen bij zijn of haar herstel. Het gebeurt met enige regelmaat dat het oefenplan niet gevolgd wordt, of dat er tijdens de training te weinig rekening is gehouden met de blessure. Dit is natuurlijk vervelend voor het herstel maar ook de patiënt zelf baalt van het niet halen van zijn/haar voornemens.

Carlien: belangrijke punten om in de gaten te houden en de therapietrouw te vergroten, is het in kaart brengen van de sportervaring van mensen.

• Zijn er sporten/oefeningen die ze supergaaf vinden om te doen, of juist verschrikkelijk
• Zijn ze bang om bepaalde oefeningen te doen door negatieve ervaringen bij andere therapeuten?
• Denken mijn patiënten ook dat ze op dit moment in staat zijn om oefeningen te doen
• En denken ze dat de oefeningen helpen?

Daarna kunnen we kijken welke oefeningen we het beste kunnen doen en hoe je deze instrueert. Niet alleen rekening houdend met het de spieren, botten en pezen of hoe belastbaar de sporter is maar vooral met hoe iemand het ervaart en hoe je de oefeningen het beste in het leven van de sporter kan implementeren.

Maarten: door de patient een ‘expert’ te maken over de eigen blessure en mee te laten denken hoe hij/zij aanpassingen cq oefeningen kan inzetten, wordt de kans op herstel bevorderd. En hierin blijkt maar weer eens: “Less is more”.

Wanneer de oefeningen simpel en kort zijn is de kans vele malen groter dat de oefeningen gedaan worden. En dus het herstel veel dichter bij de optimale route zit. Patient tevreden met herstel en eigen inzet! Daarnaast heb ik mijn Bear Monkey en Frogger verder geperfectioneerd.

Ik heb geleerd dat wat je tegen een patiënt zegt erg belangrijk is. Hoe je iets tegen een patiënt vertelt is zo mogelijk nog belangrijker. Het nocebo effect is het broertje van het placebo effect.

Het veroorzaakt een negatieve bijwerking in plaats van een positieve. Het nocebo effect is dus schadelijk. Bij Fysiofabriek zijn we daarom ook heel alert op het vermijden van het nocebo effect. Ons motto is om altijd in begrijpelijke en positieve taal naar jou uit te leggen wat er aan de hand is, no bullsh*t dus.

Op internetfora, instagram, bij die wijze buurman of erger nog, bij die specialist met witte jas. Een zorgprafessional heeft veel autoriteit, het is dan nog makkelijker om een nocebo te ontwikkelen. Het is dan extra belangrijk om alert te zijn op dit negatieve effect.

In 2018 is het mijn missie geworden om mezelf en mijn patiënten te attenderen op het nocebo effect.

In mijn rugblog gaf ik al een voorbeeld van een nocebo, waarbij ik aangeef dat rugpijn niet in relatie staat met de mate van schade op een scan. Andere veel voorkomende voorbeelden van nocebo’s zijn:

‘Je hebt een scheve wervel, die moeten we even rechtzetten’
Wervels staan niet scheef. Een veel voorkomende diagnose, in de wereld gebracht door onder andere chiropractoren. Na het horen van deze diagnose zou je kunnen denken dat het manipuleren (‘kraken’) van je wervel zorgt dat je wervel weer ‘recht’ staat.

Wij zeggen liever dat de beweeglijkheid van je wervelkolom is verminderd. Manipuleren van je wervel kan de beweeglijkheid tijdelijk verbeteren. Daarna wel meteen gaan bewegen. Het doen van oefeningen geeft een beter en langduriger effect.

‘Je spier lijkt ingescheurd, je moet even rust houden’

Hoe dan? Moet je op bed gaan liggen en wachten tot het over is? Mag je wel lopen? En wat als ik weer begin met sporten? Is alles dan weer sterk genoeg?

Wij zeggen liever: ‘Je spier is ingescheurd. We geven je een oefening die het herstel van je spier optimaliseert’. Daarnaast geven we je een trainingsprogramma dat je kan doen om je conditie op niveau te houden.

‘Je hebt een zwakke rug, doe maar voorzichtig aan met tillen’

Wat ga je doen na het horen van dit advies? Minder tillen en waarschijnlijk alleen nog met een rechte rug. Wat gebeurd er als een rug minder belast? Je rug wordt minder sterk en stijf doordat je je rug niet meer durft te bewegen. Wij zeggen liever; je rug is momenteel niet sterk genoeg voor wat je er mee wil kunnen. We gaan je rug trainen door gewichten op te tillen.

Heeft ooit iemand in een witte jas tegen je gezegd dat je rug versleten is, of je knie bot op bot is, of dat je nekwervel verschoven is? Is er tegen je verteld dat je ‘er mee moet leren leven?’ Luister niet naar ze! Jouw lichaam bestaat niet uit auto onderdelen die om de 15.000 km vervangen moeten. Je lichaam is sterk en trainbaar!